Nierenfunktionseinschränkungen beim Multiplen Myelom

Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinz Ludwig →

Häufigkeit

Bei etwa 3-5 % der Patienten mit multiplem Myelom führt ein akutes Nierenversagen und die dadurch bedingte medizinische Abklärung zur Diagnose multiples Myelom. Bei etwa 20-30% der Patienten mit multiplem Myelom findet sich bereits bei Diagnosestellung eine Nierenfunktionseinschränkung, die sich oft im Laufe einer erfolgreichen Myelombehandlung bessert. Andererseits kann es während des weiteren Krankheitsverlaufs zum Auftreten einer myelombedingten Nierenschädigung und Funktionseinschränkung kommen.

Ursachen einer myelombedingten Nierenschädigung

Verantwortlich für die myelombedingte Nierenschädigung sind die so genanten freien Leichtketten, die oft im Überschuss gebildet werden. Freie Leichtketten werden entweder im Rahmen der Bildung von kompletten Antikörpermolekülen oder isoliert als freie Leichtketten von Myelomzellen gebildet.

Abbildung 1: Bildung von kompletten Antikörpermolekülen und von „freien Leichtketten“ durch Myelomzellen

Nur wenn freie Leichtketten bestimmte physikochemischen Eigenschaften aufweisen, können diese zu Nierenschäden führen, die bevorzugt in den Nierenkanälchen aber auch in den Glomerula erfolgen können. Im letztgenannten Fall kann es zur Amyloidose oder auch zur Leichtkettendeposit-Erkrankung kommen, während die tubulopathischen Leichtketten zum häufigsten Krankheitsbild - nämlich zur Tubulusatrophie - und damit zur sogenannten Cast-Nephropathie führen.

Abbildung 2. Struktur eines ‚Nephrons’. Blut wird über die zuführende Arterie in die Glomerula geleitet und dort filtriert. Dadurch entsteht der Primärharn. Dieser wird im proximalen und distalen Kanalsystem (Tubulus) wieder konzentriert. Befinden sich im Primärharn toxische Leichtketten, so führen diese zum Zelluntergang der Zellen im distalen Tubulus. Dadurch kommt es zur Niereninsuffizienz.

Der distale Tubulus ist am häufigsten betroffen wodurch es zur Cast Nephropathie kommt.

Das Bild zeigt ausgeweitete Nierenkanälchen, deren oberflächliche Zellen komplett zerstört sind. Auffällig auch die rötlich dargestellten Eiweißzylinder, welche die Nierenkanälchen verstopfen.

Vor definitiver Festlegung der Diagnose einer leichtkettenbedingten Nierenschädigung müssen andere, häufige Ursachen die zur Nierenschädigung führen können, ausgeschlossen werden. Dazu zählen nierenschädigende Schmerzmittel (nicht stereoidale anti-inflammatorische Substanzen), Antibiotika, Infektionen, Hyperkälzämie sowie andere Nierenerkrankungen. Selbstverständlich können bei einem Patienten auch mehrere Faktoren zur Nierenschädigung führen. Bei Leichtketten-bedingten Nephropathien findet sich in der Regel eine beträchtliche Ausscheidung von freien Leichtketten im Harn.

Im 24-Stunden Harn können dann Eiweißmengen bis zu 50 Gramm pro Tag gefunden werden. Bei Amyloidosen bzw. Leichtkettendeposit-Erkrankungen findet man aber oft nur sehr geringe Mengen, wobei zum Nachweis dieser freien Leichtketten im Serum ein neu eingeführter Test (Freier Leichtketten-Test) hilfreich sein kann, während für den Nachweis geringer Mengen Leichtketten im Harn die Immunfixationselektrophorese herangezogen werden sollte. Die Bestätigung der Verdachtsdiagnose erfolgt am besten durch eine Nierenbiopsie und eine immunhistologische Untersuchung des Gewebes.

Behandlung von Leichtketten-bedingten Nierenschäden

Die wichtigste Maßnahme in der Behandlung von myelombedingten Nephropathien liegt in der Eliminierung der für die Erkrankung verantwortlichen pathogenen Leichtketten. Die Behandlung sollte so schnell als möglich mit einer hochwirksamen Therapiekombination eingeleitet werden, um die Chance auf Erholung der Nierenfunktion wahrnehmen zu können. Bortezomib und Bortezomib-Kombinationen eigen sich besonders für die Behandlung, da der Abbau von Bortezomib unabhängig von der Nierenfunktion ist. Eine weitere Option besteht im Einsatz von Lenalidomid, welches ebenfalls eine hohe Wirksamkeit aufweist. Allerdings ist bei Verwendung dieser Substanz eine sorgfältige Anpassung der Dosis an die Nierenfunktion erforderlich, da Lenalidomid zum großen Teil über die Nieren ausgeschieden wird.

Die Chance auf Wiederherstellung oder Besserung der Nierenfunktion ist umso größer je geringer die Beeinträchtigung zum Zeitpunkt der Diagnose war und je früher eine wirksame Therapie eingeleitet wurde. Insgesamt kann mit adäquater Behandlung bei 20% der dialysepflichtigen Patienten eine chronische Dialysepflichtigkeit abgewendet, und bei etwa 2/3 aller Patienten mit einer wesentlichen Verbesserung der Nierenfunktion gerechnet werden.

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